[서식 1] 신청서

TV홈쇼핑 판로개척 지원사업 참가 신청서

* 필요시 별지 사용 가능

1. 기업 현황
기 업 명			대 표 자			성 명
						H․P
						E-mail
주 소	(우편번호 : )
사업자등록번호
전화번호				팩 스
전년도 매출액				수출 여부/실적
업체담당자	직위	성명			H․P		E-mail
사회적경제기업 설립 취지
사업 분야
주요 연혁

2. 신청 상품 개요
상 품 명
상품 개요
상품 규격
상품 공급가격 (VAT포함/원)
상품관련 주요 인증 내용 (특허, 상표권 포함)
상품 특징 (간략히)
신청 상품 사진(앞/뒤)
일일 생산 규모
주원료 원산지
TV홈쇼핑 방송 판매 경험/실적 (횟수/백만원)	2023년		2024년		2025년
	/		/		/

[서식 2] 상품기술서

상 품 기 술 서

상품명
특허여부			담당자 성명
판매가			연락처
제조원			이메일
상품구성
프로모션
원재료명 및 함량 (주원료원산지 포함)
사이즈/중량 (사이즈, 무게입력필)
상품설명 (소구/성능/효능/기능)
사용방법/섭취방법
유통기한/보관방법/ 취급시 주의사항 등
반품처	주소
	담당자명		연락처
출고지	주소		담당자명/연락처
회수지	주소		담당자명/연락처

* 필요시 추가 제출서류 : 사업자등록증, 상품정보 사진, 제품 인증서 등

[서식 3] 개인정보 및 제품 수집 ‧ 이용 ‧ 제3자 제공 동의서

개인정보 및 제품(샘플) 수집 ‧ 이용 동의서
		【 개인정보 및 제품(샘풀) 수집 ‧ 이용에 관한 안내 】
	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 및 제품(샘플) 수집 ‧ 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 거부하실 경우 해당 지원사업에서 배제 등의 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.
		개인정보 및 제품(샘플) 수집 ‧ 이용 동의
	수집 및 이용 목적		「사회적경제 상품 홈쇼핑 방송 판매 지원」 지원대상 선정 및 홈쇼핑 방송판매 시 진열, 활용 등
	수집 및 이용하는 개인정보, 제품 항목		성명, 연락처, 이메일, 주소, 상호, 매출액, 인허가 및 기타 취득사항, 상시근로자 규모, 홈쇼핑 방송판매 활용 상품 등
	보유 및 이용 기간		사업종료 후 5년
	개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?
		개인정보의 제3자 제공 ‧ 활용 동의
	제공 및 활용 목적		「사회적경제 상품 홈쇼핑 방송 판매 지원」 QA심사 및 홈쇼핑 방송판매 시 진열, 활용 등
	제공 및 활용하는 개인정보, 제품 항목		성명, 연락처, 이메일, 주소, 상호, 매출액, 인허가 및 기타 취득사항, 상시근로자 규모, 홈쇼핑 방송판매 활용 상품 등
	제공 및 활용 기간		사업종료 후 3개월
	제공 및 활용받는 기관		지원사업 수행기관 및 협력업체
	개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?
	본인은「개인정보보호법」제15조 및 제17조에 의거 사회적경제 상품 홈쇼핑 방송 판매 지원사업 참여 및 사후관리 기간 동안 상기 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 ‧ 활용하는 것에 동의합니다.
	2026년 월 일
	대표자 :						(서명/날인)
순 천 시 장 귀하

[서식 4] 성실이행 서약서

「사회적경제 상품 홈쇼핑 방송 판매 지원」
		성 실 이 행 서 약 서
당사는 전남사회적경제유통지원센터가 주관하는「사회적경제 상품 홈쇼핑 방송 판매 지원」에 참여를 신청하며 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.
	가. 당사는 지원사업의 원활한 추진을 위해 참여기간 동안 주최 ‧ 주관 ‧ 협력 기관 및 업체의 요청에 적극 협조한다. 나. 당사는 지원사업 참여기간 중 주최 ‧ 주관 ‧ 협력 기관 및 업체가 정한 규정을 준수한다. 다. 당사는 전남사회적경제유통지원센터가 규정하는 아래의 불성실 업체 내역을 숙지하고 당사의 불성실 행위로 인한 전남사회적경제유통지원센터의 소정 제재조치 등 불이익을 감수한다. [불성실 행위] - 지원대상으로 선정된 후 정당한 사유 없이 지원사업에 불참 또는 중도포기한 업체 - 지원사업의 정상적인 추진에 필요한 협력 ‧ 대행기관(업체)의 요청에 정당한 사유 없이, 3회 이상 불응한 업체 - 기타 지원사업과 무관한 활동 및 비협조적 행위를 통해 전라남도 및 사회적경제 이미지를 손상시킨 업체 등 [제재조치] - 향후 3년간, 전남사회적경제유통지원센터에서 시행하는 판로지원사업 참가 제한
	2026년 월 일
	대표자 :			(서명/날인)
순 천 시 장 귀하